تصريح بحادث شغل
الفصل 14 من ظهير 25 ذي الحجة 1345، الموافق ل 25 يونيو 1927
أنا الموقع أسفله ) الإسم العائلي والشخصي(.......................................................................
الجنسية........................................المهنة..................................................................
العنوان...............................................................................................................
رئيس مؤسسة أو )1(................................................................................................
أصرح للسيد )3( ...........................................عمالة أو إقليم.........................................
طبقا لمقتضيات الفصل 14 من ظهير25 ذي الحجة 1345، الموافق 25 يونيو 1927 أن حادثا نتج عنه عجز عن العمل طرأ   
بتاريخ..................................................................على الساعة......................................
في (4) .................................................................................................................
للسيد (5) ..............................................................................................................
المزداد بتاريخ........................................الجنسية..........................الجنس..........................
المهنة..............................................الساكن ب..........................................................
نتج الحادث عن العلة المادية التالية( 6) ...............................................................................
وتسبب في الجروح التالية (7)........................................................................................
تقدير المدة المحتملة للعجز عن العمل..............................................................................
             توقف عن عمله (8)
            لو يتوقف عن عمله( 8)
شهود الحادث:
السيد.....................................جنسيته................................مهنته...................................
الساكن ب...............................................................................................................
واصرح أنني مؤمن ضد حوادث الشغل لدى شركة( 9)............................................................
التي يمثلها السيد.......................................................................................................
الساكن ب................................................رقم عقدة التأمين.......................... 
- أنظر الإيضاحات خلفه                                       حرر في..............بتاريخ.........
.
توقيع المصرح

ايداع شهادة طبية
الفصل 14 من ظهير 25 ذي الحجة 1354، الموافق ل 25 يونيو 1927
أنا الموقع أسفله ) الإسم العائلي والشخصي(.......................................................................
الجنسية........................................المهنة..................................................................
الساكن ب...............................................................................................................
رئيس مؤسسة أو )2(................................................................................................
أسلم للسيد )2( .....................................................................................................
شهادة طبية صادرة عن الطبيب (3)................................................................................  
لإضافتها إلى التصريح المؤرخ في................................................................................. 
المتعلق بحادث الشغل الذي طرأ بتاريخ...........................................................................
للسيد (الاسم العائلي و الشخصي)
الساكن ب............................................................................................................
..............................................................الجنسية و البالغ من العمر........................سنة
و الشهادة تتضمن حالة المصاب بالحادث وتوابع الحادث المحتملة
وألقت الذي
تعرف فيه نتيجة (4) 
أويقرر فيه شفاء المصاب (4)                                 حرر في..................بتاريخ.....................
أو تثبت فيه وفاته (4)                                                               توقيع المسلم
1)	في حالة تسليم الشهادة على يد نائب المشغل يجب ايضاح وظيفته في المؤسسة 
2)	يجب إيضاح اسم السلطة التي تتلقى الشهادة الطبية 
3)	بين اسم الطبيب وعنوانه
4)	يجب التشطيب على العبارات الغير الصالحة

وصل بإيداع شهادة طبية 
الفصل 14 من ظهير 25 ذي الحجة 1354، الموافق ل 25 يونيو 1927
نحن الموقعون أسفله (1)........................................................................................
نسلم للسيد............................................................................................................
وصل بايداع شهادة طبية اولى(2) او شهادة شفاء(2) أو شهادة وفاة (2) تتعلق بالحادث الذي وقع في تاريخ.......................
للسيد......................................................................
الساكن ب................................................................
والتي سلمها يومه لمصلحتنا على الساعة.............................لتضاف إلى التصريح المسجل تحت رقم.........................
بتاريخ............................................................      حرر في ...........................بتاريخ.............................
                                                                                   صفة توقيع من تسلم الشهادة
__________________________________________________________________________ 
1) الاسم العائلي و الشخصي ووظيفة من تسلم التصريح   
2) يجب التشطيب على العبارة  غير الصالحة