Numéro :	2-84-744	Type :	Décrêt
Bulletin Officiel :	3768	Date Publication :	16/01/1985
Signataire :	Mohammed Karim LAMRANI	Date de dernière modification :	16/01/1985
Sujet :	Barème fonctionnel des incapacités

Décret n° 2-84-744 du 22 rebia II 1405 (14 janvier 1985) relatif au barème fonctionnel des incapacités.

Le Premier Ministre,

Vu le dahir portant loi n° 1-84-177 du 6moharrem 1405 (2 octobre 1984) relatif à l'indemnisation des victimes d'accidents causés par les véhicules terrestres à moteur, notamment ses articles 5, 10 et 20,

Décrète :

Article Premier

Pour fixer le taux de l'incapacité physique permanente et, le cas échéant, des préjudices visés par l'article 10 du dahir portant loi n° 1-84-177 du 6 moharrem 1405 (2 octobre 1984) subis par la victime d'un accident causé par un véhicule terrestre à moteur, le médecin-expert doit se conformer aux prescriptions du présent décret et de l'instruction y annexée, lesquelles constituent le barème fonctionnel des incapacités.

Au sens du présent décret, on entend par "incapacité physique permanente" la diminution définitive de la capacité physique et psychique de la victime, entraînée par l'accident.

Article 2

Le médecin expert doit respecter un délai suffisant avant de fixer le taux de l'incapacité physique permanente, les lésions et séquelles subies par la victime devant être évaluées en tenant compte des possibilités prévisibles de leur atténuation ou de leur amélioration. Il ne doit pas, toutefois, dans son appréciation tenir compte des perspectives d'aggravation qui, constatées à leur survenance par un nouveau rapport d'expert, permettant à la victime de formuler une demande d'indemnisation complémentaire, conformément à l'article 20 du dahir n° 1-84-177 du 6 moharrem 1405 (2 octobre 1984) précité.

Le médecin-expert doit également donner le maximum d'informations sur la nécessité de soins spéciaux ou d'une rééducation et, le cas échéant, sur la prise en charge d'appareillage.

Article 3

En cas de lésions associées, l'incapacité physique permanente doit être fixée à un taux global correspondant à la synthèse consécutive à l'analyse de l'ensemble des séquelles et lésions et non à un taux résultant de l'addition des taux prévus pour chacune de ces séquelles et lésions.

Article 4

Le médecin-expert doit, dans le cas où l'accident aurait, également, entraîné un ou plusieurs des préjudices mentionnés à l'article 10 du dahir précité n° 1-84-177 du 6 moharrem 1405 (2 octobre 1984), préciser les données techniques permettant d'apprécier leur imputabilité à l'accident et leur caractère provisoire ou définitif.

Il doit, en ce qui concerne le préjudice esthétique et le pretium doloris, les classer, suivant leur degré de gravité, en préjudice n'ayant pas assez d'importance pour donner lieu a une indemnisation, assez important, important ou très important.

Le médecin-expert doit en outre :

- détailler la nature de l'aide permanente qui devra être apportée à la victime par une tierce personne ;

- évaluer le pretium doloris en se référant aux souffrances physiques et morales endurées par la victime essentiellement pendant la période antérieure à la consolidation des blessures et également à celles endurées pendant la période postérieure à ladite consolidation sans tenir compte, toutefois, de la réduction de capacité physiologique qu'elles seront susceptibles d'entraîner dans le temps ;

- préciser si le préjudice esthétique a eu des conséquences défavorables sur la carrière de la victime ou n'a entraîné qu'une défectuosité physique ;

- préciser si l'incapacité physique permanente a entraîné pour la victime un changement total de profession ou des conséquences défavorables de carrière et en déterminer la nature et le degré de gravité ;

- fixer la durée de l'interruption de scolarité.

Article 5

Le présent décret sera publié au Bulletin officiel.

Fait à Rabat, le 22 rebia II 1405 (14 janvier 1985).

Pour contreseing :
Le ministre des finances,
Abdellatif Jouahri.

Le ministre de la santé publique,
Dr Rahal Rahhali.

*
* *

n° 2-84-744Instruction fixant les taux d'incapacité physique annexée au décret du 22 rebia II 1405 (14 janvier 1985) relatif au barème fonctionnel des incapacités

Chapitre premier

Fonctions du Système Nerveux Central

Ces fonctions sont multiples puisqu'elles comprennent non seulement l'ensemble des fonctions intellectuelles et la plupart des fonctions sensorielles, mais également la commande et la coordination de toutes les fonctions.

Ce chapitre concerne de nombreuses fonctions, dont la plupart des fonctions vitales et les fonctions intellectuelles, qu'il serait artificiel d'envisager une à une, ce qui explique leur regroupement dans le cadre des syndromes les plus souvent rencontrés.

A. - Syndrome subjectif post-commotionnel

Ce syndrome, caractérisé essentiellement par des céphalées des sensations vertigineuses, des troubles du sommeil, de la mémoire, du caractère et de la libido, est de plus en plus souvent appelé syndrome post-commotionnel commun des traumatisé du crâne, car des techniques spécialisées peuvent parvenir à l'objectiver.

Il fait habituellement suite à un traumatisme crânien s'étant accompagné d'une perte de conscience dont la réalité et l'importance doivent être soigneusement analysées.

L'expert devra s'entourer de précautions pour dépister un véritable syndrome neurologique, une sinistrose ou une simulation. Il n'oubliera pas que la plupart des syndromes post-commotionnels disparaissent ou s'atténuent notablement en 18 mois à 2 ans.

Si l'existence réelle et l'imputabilité du syndrome sont admises suivant le nombre, l'importance, la périodicité des troubles et l'influence du traitement ..........2 à 10%.

En cas d'évolution névrotique (voir I.C.).

En cas de troubles associés, ceux-ci doivent être appréciés indépendamment (voir 1, D et E).

B. - Syndromes déficitaires

Comme les syndromes neurologiques dont ils sont artificiellement dissociés (voir I.C.), ils nécessitent des examens neurologiques très complets et des examens complémentaires de plus en plus perfectionnés qui impliquent habituellement le recours au spécialiste.

L'expert devra toujours respecter un délai suffisant avant de conclure définitivement, délai d'autant plus long que le sujet est plus jeune. Ce délai peut facilement atteindre 2 ans et même davantage.

Ce sont essentiellement le côté dominant, les possibilités de la préhension, de la marche et l'estimation de la capacité globale restante qui permettront d'évaluer équitablement le taux.

L'expert tiendra compte également des troubles associés (déficit sensitif troubles cervelleux, et...) qui influencent l'adaptation fonctionnelle.

1° Monoparésie ou monoplégie :

Membre supérieur droit (voir III - fonction des membres supérieurs)..............10 à 60%
Membre supérieur gauche (voir III - fonction des membres supérieurs) ..........6 à 50%
Membre inférieur (voir IV - fonction locomotrice)...........................................10 à 75%

2° Hémiparésie ..............................................................................................10 à 40%
Hémiplégie spasmodique ...............................................................................50 à 70%
flasque (exceptionnellement définitive)................................................80 à 90%
avec troubles sphinctériens ou/et aphasie .........................................90 à 100%

3° Paraparésie et paraplégie, suivant le niveau de l'atteinte médullaire, les possibilités de déambulation, l'importance des troubles sphinctériens ...........................................................................................................................30 à 90%

Il est difficile de donner une évaluation plus précise, le taux pouvant même, dans des cas particuliers, être inférieur ou supérieur à la "fourchette" indiquée.

4° Quadriparésie, son degré peut être assez variable, mais les taux peuvent atteindre .....................................................................................................................70 à 85 %

Quatriplégie, suivant les possibilités d'adaptation.........................................85 à 100%

5° Aphasie : atteinte plus ou moins importante de l'expression verbale, mais compréhension normale du langage parlé et écrit.......................................................................10 à 35%

Avec troubles de la compréhension pouvant aller jusqu'à l'impossibilité de communication avec autrui ................................................................................................................40 à 95%

6° Syndrome de la queue de cheval complet, avec troubles sphinctériens anesthésie en salle (troubles sexuels non compris)...........................................................................30 à 50%

C.- Syndromes neurologiques et psychiatriques

L'importance des fonctions pouvant être atteintes ne permet pas de fixer un maximum.

Le recours au spécialiste psychiatre s'avère souvent nécessaire, non pour se substituer à l'expert en évaluation du dommage corporel qui devra effectuer la synthèse et fixer un taux global, mais pour préciser un diagnostic, situer l'état par rapport à l'état antérieur du sujet et renseigner sur l'évolution prévisible.

1° Epilepsie post-traumatique

La prudence s'impose avant d'affirmer le diagnostic d'épilepsie et de l'attribuer à un traumatisme cranio-encéphalique.

Le diagnostic repose sur un élément unique, exclusivement clinique et rigoureusement indispensable : la survenue de crises indiscutables. Or, le plus souvent, il n'y a pas eu de témoin à formation médicale et certaines crises de nature hystérique sont parfois de diagnostic difficile avec une authentique crise épileptique.

L'imputabilité à un traumatisme nécessite qu'il y ait eu un traumatisme crânien d'une certaine importance, accompagné d'une perte de connaissance, et qu'il s'agisse d'une variété d'épilepsie pouvant avoir une origine traumatique.

L'EEG est un élément de valeur, mais certaines épilepsies authentiques comportent un EEG normal.

La majorité des épilepsies post-traumatiques se révèlent dans les trois ans qui suivent l'accident.

Le taux d'I.P.P. ne peut s'évaluer qu'en tenant compte de multiples facteurs, aux premiers rangs desquels la fréquence des crises, l'importance du traitement anticonvulsivant, la psychologie du sujet et sa façon d'assumer sa nouvelle condition, en n'oubliant pas que certaines activités sont interdites aux épileptiques, l'âge enfin.

En lui-même, un EEG plus ou moins anormal ne justifie pas l'attribution d'une I.P.P.

Crises localisées, suivant la fréquence ............................................................5 à 20%

Crises généralisées

* 1 crise isolée et non suivie d'un traitement ne justifie pas d'I.P.P.

* 1 ou 2 crises annuelles avec traitement régulier ........................................15 à 20%

* 1 à 2 crises mensuelles permettant, sous certaines précautions, une activité normale .....................................................................................................................20 à 30%

* Crises plus fréquentes obligeant à réduire ou modifier les activités habituelles ......................................................................................................................30 à 40%

* Crises fréquentes interdisant une activité régulière......................................40 à 50%

Un barème peut difficilement rendre compte de ces divers éléments et c'est à l'expert qu'il revient finalement, tenant compte de son expérience et des données acquises en ce domaine, de déterminer l'importance du dommage subi, tant sur le plan fonctionnel que social.

2° Certains syndromes neurologiques post-traumatiques tel que l'hydrocéphalie à pression normale, les fistules, ostéo-durables (hydrorhées), les syndromes parkinsoniens ne peuvent faire l'objet d'une indication chiffrée dans le cadre d'un barème. Ils nécessitent toujours l'avis d'un spécialiste et le taux doit tenir compte de la gêne fonctionnelle.

3° Névroses post-traumatiques

A base de réactions anxio-phobiques pouvant aller jusqu'à l'agoraphobie et parfois de réactions hystériques, elles réalisent souvent des formes masquées ou camouflées : réactions asthéno-dépressives, algies polymorphes. Un traumatisme ne peut jamais à lui seul, être responsable d'une structure ou personnalité hystérique.

Si après un accident, apparaissent des manifestations déficitaires telles qu'une paralysie, une cécité, dont la nature névrotique peut être affirmée, on ne peut considérer le traumatisme que comme ayant joué un rôle favorisant ou déclenchant de la manifestation hystérique, mais non comme responsable de la structure elle-même.

Les symptômes spécifiques sont la labilité émotionnelle, le blocage des fonctions du "moi" (indifférence , inhibition de la libido ) et les phénomènes répétitifs (ruminations mentales, cauchemars).

L'organisation névrotique de la personnalité se révèle par une attitude ambiguë faite à la fois d'une dépendance à l'égard de l'entourage et d'une revendication. La note revendicatrice peut prendre le devant du tableau.

L'évaluation de l'incapacité doit faire la part de l'état antérieur apprécier le caractère permanent des troubles et tenir compte de leur retentissement sur la vie quotidienne de la victime, les taux pouvant varier habituellement entre ..........................................................................5 et 20 %

Le syndrome dépressif est relativement fréquent après un traumatisme. Il est le plus souvent résolutif après traitement.

4° Psychoses post-traumatiques

Les véritables psychoses post-traumatiques sont exceptionnelles.

L'origine traumatique de la démence précoce (schi-zophrénie) est le plus souvent rejetée. Quant à la psychose-maniaco-dépressive, son origine traumatique n'est jamais admise. Mais le traumatisme peut déclencher une poussée parfois même révéler la maladie.

L'expert doit s'attacher à dépister une éventuelle atteinte organique post-traumatique (hydrocéphalie, atrophie).

5° Démence post-traumatique

Le taux peut atteindre .....................................................................................100%

D - Fonction visuelle (ophtalmologie)

Ce chapitre tient compte de la différence de conception de l'incapacité en droit commun et en accident du travail. La perte totale de la fonction visuelle est arbitrairement évaluée à 85% pour tenir compte de la capacité restante. L'expert devra toujours expliquer le retentissement de l'état séquellaire sur les activités de la victime, permettant ainsi de corriger le caractère "arbitraire" du plafond proposé, susceptible de varier suivant l'âge et l'adaptation.

Si l'oeil non atteint par le traumatisme avait une acuité réduite, l'incapacité sera calculée en fonction de celle-ci et de la nouvelle atteinte les deux yeux étant indissociables pour la vision (suivant le tableau ci-dessous) mais l'expert précisera l'état antérieur à l'accident et l'incapacité qui en résultait, afin d'en dégager le taux d'aggravation.

1° Diminution de l'acuité visuelle

* Perte de la vision des deux yeux ..............................................................................85%

* Perte de la vision d'un oeil..........................................................................................25%

Plusieurs degrés sont à envisager dans l'état de cécité. Ces degrés sont fonction de données quantitatives et qualitatives. De la variabilité de ces données résulte une variabilité des capacités visuelles restantes.

Il convient donc de distinguer :

a) Cécité totale : acuités nulles ou inférieures à 1/20....................................................85%

b) Cécité relative : acuités égales à 1/20. Possibilité
de quitter le lieu où il se trouve en cas de sinistre.........................................................75%

c) Quasi-cécité : acuités comprises entre moins de
1/10 et 1/20 O.D.G mais champs visuels réduits
à moins de 30°.............................................................................................................70%

* Scotome para-central de petites dimensions :

Un oeil .....................................................................................................................5 à 10%

Les deux yeux.......................................................................................................10 à 30%

Si le scotome est de plus grandes dimensions, la gêne fonctionnelle se confond avec la baisse de la vision.

En cas d'énucléation ou d'atteintes esthétiques associées, il en sera tenu compte dans l'évaluation du préjudice esthétique.

Le tableau ci-après, établi en fonction du maximum de 85%, permet d'évaluer le pourcentage d'incapacité en fonction de l'acuité visuelle (mesurée en dixièmes) de chacun des deux yeux. Si le chiffre d'acuité se situe dans une fourchette, on se reportera à la limite inférieure du tableau. L'examen doit être fait après correction, la nécessité du port de lunettes ou de lentilles étant précisée par l'expert. Elle peut faire l'objet d'une indemnisation, mais non au titre de l'incapacité.

2° Rétrécissement du champ visuel

Les taux ci-dessous sont à ajouter à celui qui correspond à la baisse d'acuité visuelle, sans pouvoir dépasser les maximums prévus pour la perte de la vision d'un oeil ou des deux yeux.

* Rétrécissement concentrique

atteignant un oeil (30 à 10° du point de fixation)....................................................0 à 5%
atteignant un oeil de (moins de 10°) ....................................................................5 à 10%
atteignant les deux yeux (30 à 10°) ..................................................................10 à 40%
atteignant les deux yeux (moins de 10°) ...........................................................40 à 65%

	10/10	9/10	8/10	7/10	6/10	5/10	4/10	3/10	2/10	1/10	1/20	Inf. à 1/20	Cécité T.
10/10	0	0	0	1	2	3	4	7	12	16	20	23	25
9/10	0	0	0	2	3	4	5	8	14	18	21	24	26
8/10	0	0	0	3	4	5	6	9	15	20	23	25	28
7/10	1	2	3	4	5	6	7	10	16	22	25	28	30
6/10	2	3	4	5	6	7	9	12	18	25	29	32	35
5/10	3	4	5	6	7	8	10	15	20	30	33	35	40
4/10	4	5	6	7	9	10	11	18	23	35	38	40	45
3/10	7	8	9	10	12	15	18	20	30	40	45	50	55
2/10	12	14	15	16	18	20	23	30	40	50	55	60	65
1/10	16	18	20	22	25	30	35	40	50	65	68	70	78
1/20	20	21	23	25	29	33	38	45	55	68	75	78	80
Inf. à 1/20	23	24	25	28	32	35	40	50	60	70	78	80	82
Cécité T.	25	26	28	30	35	40	45	55	65	78	80	82	85

Le tableau ci-dessus donne le pourcentage d'incapacité de la fonction visuelle globale. Si un seul oeil est atteint, il convient de calculer aussi le taux correspondant à l'acuité visuelle antérieure à l'accident et d'en déduire le taux d'aggravation.

* Hémianopsie avec conservation de la vision centrale

Homonyme droite ou gauche ...........................................................................20 à 25%

Nasale ...............................................................................................................5 à 10%

Bitemporale .....................................................................................................50 à 60%

Supérieure .........................................................................................................5 à 10%

Inférieure ..........................................................................................................20 à 40%

En quadrant supérieur ..........................................................................................3 à 8%

En quadrant inférieur ........................................................................................10 à 20%

* Hémianopsie avec perte de la vision centrale

La gêne fonctionnelle se confond habituellement avec la baisse de la vision.

3° Troubles de la vision binoculaire

* Diplopie dans les positions hautes du regard .............................................3 à 10%
* Diplopie dans la partie inférieure du champ .............................................10 à 20%
* Diplopie dans le champ latéral .................................................................10 à 15%
* Diplopie par décompensation d'une hétérophorie antérieure ......................1 à 5%

4° Troubles de l'accommodation

* Défaut d'adaptation à l'obscurité, mydriase entraînant une gêne fonctionnelle .....................................................................................................................2 à 10%

5° Aphakie

En cas d'aphakie unilatérale, il est nécessaire d'adopter pour l'acuité visuelle de l'oeil opéré aphake le chiffre obtenu à l'aide des verres correcteurs conventionnel ou de prothèses pré-cornéennes.

Celui-ci détermine le taux :

- si l'acuité de l'oeil opéré demeure inférieure à l'oeil adelphe, il convient de majorer ce taux de 10%.

- si au contraire l'acuité de cet oeil adelphe est inférieure à celle de oeil opéré, ce taux devra alors porté à 15%.

En cas d'aphakie bilatérale, l'invalidité de base est de 20%, invalidité à ajouter à celle résultant des chiffres d'acuité visuelle, sans que l'on puisse bien évidemment dépasser le taux de 85%.

6° Annexes de l'oeil

Lagophtalmie, larmoiement, ectropion ou entropion.

S'il existe une gêne fonctionnelle en plus du préjudice esthétique..................................0 à 5%

Pour les séquelles douloureuses, voir F.5.

E. - Audition, équilibre, oto-rhino-laryngologie

L'expertise O.R.L. peut être difficile : les troubles objectifs sont souvent peu marqués, les réponses du blessé parfois imprécises.

L'étude des fonctions sensorielles doit être abordée avec une grande rigueur clinique et instrumentale.

1° Mutilations de l'oreille externe

Des déformations portant sur le pavillon n'entraînent pas d'incapacité (dommage esthétique).

Sténose du conduit auditif externe, indépendamment du retentissement éventuel sur l'audition.................................................................................................................0 à 4%

2° Lésions tympaniques

Si des modifications tympaniques sont souvent notées, elles sont loin d'être toujours la conséquence même du traumatisme.

S'il n'y a pas eu d'otorragie initiale, pas d'otorrhée, la constatation d'une perforation sèche ou d'un écoulement doit mener à une étude soigneuse de l'anamnèse.

Si l'otorrhée est admise comme traumatique, au taux d'invalidité résultant de la diminution de l'acuité auditive, on ajoutera .......................................................................................2 à 6%

3° Diminution de l'acuité auditive

La détermination de l'importance de la perte auditive entraînée par l'accident et du taux d'incapacité ne peut être établi qu'après un bilan clinique et audio-métrique.

Le taux d'incapacité doit tenir compte :

* De l'âge du sujet (correction de la presbyacousie)

* De l'état antérieur : seule l'aggravation éventuelle due à l'accident doit être indemnisée.

- Une hypoacousie unilatérale peut entraîner une I.P.P de.....................................0 à 12%

- Une hypoacousie bilatérale peut entraîner une I.P.P. de......................................0 à 60%

Ce maximum de 60% correspond à une cophose bilatérale.

Représentant le taux arbitraire fixé pour la fonction auditive, il peut varier suivant l'âge auquel l'atteinte est intervenue et les possibilités de communication. Les conditions d'existence et d'activité devront être précisées.

Le tableau suivant peut être utilisé, pour autant que l'hypoacousie soit bien la conséquence de l'accident.

Lorsqu'il y a possibilité d'appareillage, le taux doit être calculé en tenant compte du résultat apporté par la prothèse.

 

Voix haute distance de perception en mètres			5	4	2	1	Contact non perçu
	Voix chuchotée distance de perception en mètres		0,80	0,50	0,25	Contact non perçu
		Perte auditive en décibels	0 à 25	25 à 35	35 à 45	45 à 55	55 à 65	65 à 80	80 à 90
		0 à 25	0	2	4	6	8	10	12
5	0,80	25 à 35	2	4	6	8	10	12	15
4	0,50	35 à 45	4	6	10	12	15	20	25
2	0,25	45 à 55	6	8	12	15	20	25	30
1	Contact	55 à 65	8	10	15	20	30	35	40
	non
Contact	perçu	65 à 80	10	12	20	25	35	45	50
non perçu		80 à 90	12	15	25	30	40	50	60

4° Acouphènes

Ils sont souvent associés à un déficit auditif.

Si l'on admet leur existence et leur imputabilité, l'I.P.P. peut être de .........................1 à 3%

5° Vertiges et troubles de l'équilibre

L'interrogatoire est parfois difficile : beaucoup de malades décrivent mal.

Sous le terme général de "vertige" sont englobés :

- de véritables vertiges de type rotatoire avec sensation de rotation ou de déplacement par rapport au monde environnant ;

- des déséquilibres lors des mouvements brusques, de la tête, au lever, au coucher, à la marche.

L'analyse des sensations décrites par le blessé est importante. Il sera utile de préciser, selon son mode de vie, la manière dont elles apparaissent.

L'interprétation des risques labyrinthiques spontanés doit être minutieuse : une déviation des index, un signe de Romberg, une déviation dans la marche aveugle, un nystagmus spontané ou de position doivent être interprétés dans un contexte oto-neurologique.

Les résultats de l'épreuve calorique doivent être également interprétés avec soin. En particulier, la constatation d'une inégalité des réactions nystagmiques obtenues par l'épreuve calorique est un signe intéressant.

Devant la constatation d'anomalies labyrinthiques, l'expert doit évoquer la possibilité d'étiologie anciennes différentes et tenir compte de l'âge et de l'éventuelle possibilité d'une amélioration : un certain nombre de séquelles vestibulaires s'atténuent à distance des faits.

Ainsi, de nombreuses composantes variables interviennent dans la fixation du taux éventuel d'IPP : la fréquence de l'intensité des vertiges, les constatations de l'examen labyrinthique et le pronostic rapporté au tableau.

Les taux sont donc très variables :

- Si l'examen labyrinthique est normal, les troubles ne relèvent plus de l'O.R.L. et doivent être appréciés dans le cadre du syndrome subjectif post-commotionnel.

- Dissymétrie vestibulaire, suivant l'intensité et la fréquence
des troubles fonctionnels ..........................................................................2 à 12%.

Il est rare que les vertiges entraînent une IPP plus élevée. Cependant, dans les cas exceptionnels où le blessé présenterait de grands vertiges suffisamment violents pour gêner la marche, entraîner des difficultés de travail, les troubles étant objectivés par la constatation de signes vestibulaires spontanés et de signes vestibulaires dysharmonieux importants, l'I.P.P pourrait atteindre un chiffre de l'ordre de ........................................................20 à 25%.

Des taux plus élevés ne sont pratiquement jamais justifiés par des séquelles purement vestibulaires. Ils ne seraient à envisager qu'en cas de troubles neurologiques associés.

Dans tous les cas, il importe de veiller à ce que les vertiges et les troubles de l'équilibre, lorsqu'ils sont associés à un syndrome post-commotionnel, ne soient pas appréciés sous les deux rubriques.

Intervenant pour objectivité un trouble fonctionnel, par exemple, un vertige, les variations de l'excitabilité labyrinthique ne doivent en aucun cas constituer par elles-mêmes un facteur d'IPP.

6° Sténoses trachéales

Leurs séquelles sont évaluées en fonction du retentissement respiratoire (voir V) et du retentissement sur la parole (voir ci-dessous).

L'évolution très lente du processus exige un délai d'appréciation qui peut atteindre 3 ans.

7° Lésions des cordes vocales

Les troubles de la voix et du langage peuvent affecter la fonction de "communication" du sujet avec son entourage.

On distingue classiquement les dysphonies, les dysarthries (troubles de l'articulation verbale - voir 1, F) et les aphasies (troubles de la compréhension et de l'utilisation du langage - voir 1, B).

- Dysphonie : perturbation de la parole, laissant possibles les contacts avec les tiers - troubles de l'intensité de la voix, de l'articulation, fatigabilité vocale .......................................0 à 10%.

- Aphonie : perturbation de l'expression orale qui devient incompréhensible même pour l'entourage .....................................................................................................................30%.

F.- Séquelles maxillo-faciales

Les séquelles maxillo-faciales peuvent être divisées en plusieurs groupes correspondant à des fonctions distinctes.

1° Régions orbito-malaire

Qu'elles intéressent la cavité orbitaire, le globe oculaire ou les annexes de l'oeil (paupières, voies lacrymales muscles et nerfs), ces séquelles retentissent sur la fonction visuelle avec laquelle elles sont étudiées (voir 1, D).

La fracture du malaire ne donne lieu à l'évaluation d'une IPP que s'il existe un retentissement sur les fonctions visuelles (1, D) masticatoire (F 3) ou sensitive (F 5).

2° Région ethmoïdo-nasale (fonction olfactive et respiratoire)

Les hyposmies et anosmies, dont le diagnostic est parfois délicat, justifient lorsqu'elles sont permanentes, un taux de ........................................................................................2 à 5 %.

L'éventuel retentissement professionnel est décrit par l'expert, mais non chiffré.

Les troubles de la respiration nasale par déformation osseuse ou cartilagineuse justifient le plus souvent des taux faibles ..............................................................................................0 à 5 %.

Les exceptionnelles sténoses narinaires retentissant sur la fonction respiratoire justifient des taux plus élevés (voir V).

La plupart des fractures des os propres du nez consolident avec une petite gêne esthétique, sans incapacité permanente.

3° Région maxillo-mandibulaire (fonction masticatoire)

Avec les éléments ostéo-articulaires, les dents et leurs annexes, les parties molles que sont la langue, les lèvres et les joues, cette région participe au premier temps de la fonction digestive dont l'atteinte constitue l'essentiel des séquelles.

Les pertes de dents peuvent faire l'objet d'évaluations distinctes.

a) Au cas où les dents ne seraient plus remplacées

- incisive ............................................................................................................................1 %
- prémolaire ...................................................................................................................1,25 %
- canine et molaire..........................................................................................................1,5 %

avec un maximum de 30% en cas d'édentation totale inappareillage.

b) En cas de prothèse, on tiendra compte des indications ci-dessus :

Perte de vitalité pulpaire d'une dent ..............................................................................0,5 %

- Perte totale, y compris racine, d'un organe dentaire préalablement sain : les taux indiqués dans le tableau ci-dessous (a) doivent être réduits de 1/2 en cas de prothèse mobile et de 2/3 en cas de prothèse fixe, avec un maximum de 15% en cas d'édentation totale appareillée.

L'entretien et le renouvellement éventuel de la prothèse sont évidemment indépendants du taux de l'IPP.

Les troubles de l'articulé dentaire, les limitations ou déséquilibres de l'ouverture buccale (latéro-déviation, dysfonctionnement tempro-mandibulaire, etc...), les atteintes de la langue (indépendamment du trouble de la phonation, voir 4), sont évalués en fonction de leur retentissement sur la mastication et la persistance de phénomène douloureux :

* Gêne à la mastication des aliments solides, mais leur prise restant possible, écart interdentaire de 20 à 30 mm, troubles de l'articulé limités à une demi-arcade .... 2 à 10 %.

* Alimentation limitée aux aliments mous, édentation partielle, écart interdentaire de 10 à 20 mm, régime spécial 10 à 15 %

* Alimentation liquide construction permanente des mâchoires écart intermédiaire inférieur à 10 mm ................................................................................................................................35 %

Les pseudarthroses mandibulaires, les pertes de substance osseuse , les brides cicatricielles sont évaluées principalement en fonction de leur retentissement sur la mastication et la phonation En cas de communications bucco-nasales et sinusiennes, l'expert doit également tenir compte de l'élément infectieux éventuel.

4° Langue

Les troubles de la phonation en rapport avec une atteinte de la cavité buccale et de ses éléments sont rares et peuvent justifier une IPP de ...................0 à 10%.

C'est seulement lorsque les troubles de la phonation perturbent gravement la fonction de communication qu'un taux supérieur sera envisagé (voir E, 7).

Les perturbations du goût sont souvent associées aux troubles de l'odorat (voir F, 2).

5° Séquelles sensitives et motrices (algies, paralysies faciales)

Les atteintes motrices (nerf facial) peuvent s'accompagner de spasme facial. Les taux ci-dessous ne tiennent pas compte d'éventuels troubles oculaires associés.

* Paralysie faciale unilatérale totale et définitive.............................................................20%

* Paralysie faciale unilatérale partielle ......................................................................5 à 15%

Il convient de faire la part entre la gêne fonctionnelle et l'atteinte esthétique qui ne seront pas confondues, mais analysées chacune pour elle-même.

Les atteintes sensitives concernant le nerf trijumeau et ses branches.

* nerf sous-orbitaire ................................................................................................... 1 à 5%
* nerf dentaire inférieur (avec ou sans incontinence labiale) ..................................... 1 à 5%
* nerf lingual (face dorsale de la langue, avec fréquentes morsures
de celle-ci et algies) ................................................................................................... 1 à 5%

G.- Crâne. Voûte

En l'absence d'atteinte dure-mérienne ou de contusion cérébrale, les séquelles d'une fracture de la voûte crânienne peuvent être nulles. Ce n'est pas la fracture qui, par elle-même justifie un pourcentage d'incapacité mais les troubles associés (syndrome déficitaire, syndrome subjectif).

Rappelons que les réserves sont implicites, la victime pouvant toujours demander une nouvelle évaluation de son dommage en cas d'aggravation de celui-ci. Un "risque" d'épilepsie ou de complication infectieuse ne saurait justifier un taux d'incapacité mais un risque peut être préjudiciable lorsqu'il entraîne une contre-indication à l'exercice d'une activité bien précise.

Toutefois, la perte de substance non comblée, avec battements dure-mériens et impulsion à la toux, peut pour les contraintes qu'elle entraîne, justifier un taux de .... 5 à 10 %.

H. - Cuir Chevelu

Il est exceptionnel que les séquelles justifient une IPP et elles devront être le plus souvent appréciées dans le cadre du préjudice esthétique.

Des cicatrices douloureuses ou des névralgies (sus-orbitaire, occipitale) peuvent justifier un taux de ...................................................................................................................1 à 4%.

Chapitre II : Fonction de Soutien (Rachis)

Soutenant l'axe du corps et servant de canal protecteur à une partie du système nerveux central le rachis joue un rôle essentiel et il est classique d'insister sur le vécu psychologique de ses atteintes.

Ce sont en pratique l'atteinte médullaire et le retentissement sur la fonction des membres inférieurs qui peuvent permettre de définir un maximum, le rachis n'assurant pas une fonction indépendante.

Ici encore, l'expert ne doit pas être influencé par la lésion anatomique, mais guidé par l'analyse du retentissement des séquelles.

Les séquelles des traumatismes médullaires et les séquelles neurologiques des lésions rachidiennes sont étudiées ailleurs (voir I, B. - III et IV).

Les critères d'appréciation des séquelles rachidiennes sont la nature des lésions (atteinte du mur postérieur), les déformations (rares et le plus souvent discrètes), les douleurs (spontanées ou provoquées, avec ou sans irradiations), les raideurs (souvent accompagnées de contractures, limitant les mouvements actifs ou passifs) et les signes d'irritation ou de déficit radiculaire.

* Poussée évolutive douloureuse sur une arthrose
connue, avec retour à l'état antérieur .................................................................................0%
(à prendre en considération dans l'incapacité
temporaire et les "souffrances endurées").

* Décompensation d'une arthrose connue ou méconnue qui se trouve aggravée .........2 à 6 %

* Rachialgie segmentaire avec lésions ligamentaires
ou osseuses légères, raideur, sans complication
neuro-sensorielle

Colonne cervicale .....................................................................................................5 à 10%
Colonne dorsale .......................................................................................................5 à 10%
Colonne lombaire ....................................................................................................5 à 12%

* Raideur cervicale douloureuse et importante
consécutive à une luxation ou à une fracture
vertébrale authentifiée radiologiquement .................................................................15 à 25%

* Raideurs dorsales ou lombaires importantes
consécutives à des fractures vertébrales authentifiées radiologiquement.....................................................................................................10 à 20%

* Lombalgies tenaces avec troubles de la statique lombo-sacrée ............................10 à 15%

* Coccygodynie (voir IV, B).

Chapitre III : Fonction des Membres Supérieurs (Préhension)
Les membres supérieurs assurent la fonction de préhension dont le développement perfectionné est un privilège de l'espèce humaine. La perte des deux membres supérieurs ; correspondant à la perte de la fonction, est fixée dans ce barème au maximum de 90%.

Chacun des segments joue un rôle dans cette fonction globale, rôle plus ou moins important mais non détachable de l'ensemble.

L'amputation du membre supérieur droit chez le droitier est évaluée à 60% (50%.pour la gauche). Ce plafond doit permettre d'analyser l'incapacité du sujet examiné en tenant compte de la gêne fonctionnelle appréciée cliniquement, mais aussi des possibilités d'appareillage et de la répercussion sur la vie quotidienne du sujet.

L'atteinte anatomique ne justifie pas un pourcentage d'incapacité par elle-même, mais c'est son retentissement fonctionnel qui est déterminant (raideurs articulaires, troubles nerveux et trophiques, force musculaire). Celui-ci servira de guide et l'expert n'oubliera pas que la fonction des membres supérieurs est essentiellement la préhension. Une fracture de la clavicule ou de l'humérus bien consolidée ne laisse souvent aucune séquelle, donc aucune I.P.P.

Les pourcentages indiqués pour le côté droit sont valables pour le membre dominant (gauche chez le gaucher).

Les taux peuvent être majorés jusqu'au tiers environ de leur valeur par des facteurs ajoutés tels que la mauvaise position d'une ankylose, une mobilité dans un angle défavorable, des douleurs, des troubles trophiques.

L'expert tiendra compte de la capacité restante.

1° Perte totale par amputation ou paralysie

	Dr.	G.
Bras .	60%	50%
Avant-bras	55%	45%
Main	50%	40%

L'adaptation d'une prothèse fonctionnelle efficace peut justifier une diminution d'un quart environ.

2° Ankyloses en position de fonction

	Dr.	G.
Epaule	30%	25%
Coude	20%	15%
Poignet (et prono-supination)	20%	15%
Main (toutes articulations	50%	40%

3° Raideurs articulaires

Elles peuvent être évaluées par rapport aux maximums définis pour l'ankylose et aux taux indiqués pour une raideur moyenne, étant entendu que les taux varieront en plus ou en moins par rapport à cette raideur moyenne, selon l'importance de la raideur et surtout l'utilité du secteur d'amplitude atteint.

	Dr.	G.
Raideur moyenne de l'épaule	15%	12%
Raideur moyenne du coude	10%	8%
Raideur moyenne du poignet (y compris prono-supination)	10%	8%
Raideur moyenne de la main	25%	20%
- de la prono-supination isolée	8%	6%

4° Paralysie

	Dr.	G.
Radiculaire, type Duchenne-Erb	45%	35%
Radiculaire, type Dejerine-Klumpke	55%	45%
Nerf circonflexe	15%	10%
Nerf musculo-cutané	12%	10%
Nerf sous-scapulaire	8%	6%
Nerf médian au bras	35%	30%
Nerf médian au poignet	15%	10%
Nerf cubital au bras	25%	20%
Nerf cubital au poignet	15%	10%
Nerf radial au-dessus de la branche tricipitale	30%	25%
Nerf radial au-dessous de la branche tricipitale	20%	15%

5° Main

a) Perte de segments de doigts :

Perte de la fonction par amputation ou ankylose de toutes les articulations.

	Dr.	G.
Pouce (y compris le 1er métacarpien)	22%	18%
Pouce (deux phalanges	15%	12%
Index	12%	10%
Medius	8%	7%
Annulaire	6%	5%
Auriculaire	5%	4%

Perte partielle ou raideur moyenne

Pouce	10%	8%
Index	6%	5%
Medius	4%	3%
Annulaire	3%	2%
Auriculaire	3%	2%

b) en pratique la diminution de la valeur fonctionnelle de la main, organe aussi complexe qu'essentiel, nécessite une étude clinique minutieuse.

On peut utiliser avec profit la fiche de valeur fonctionnelle de la main établie par J.P. Razemon.

La méthode permet de dégager un chiffre qu'il suffit de multiplier par un coefficient correspondant à la perte totale de la main (O.R. pour la main droite, 0,4 pour la main gauche).

Chapitre IV

Fonction Locomotrice (Membres Inférieurs, Bassin)

A. - Membres inférieurs

Les membres inférieurs assurent la fonction de locomotion dont la perte si l'on respecte une certaine harmonie avec l'économie générale, représente une incapacité évaluée à 90%. C'est dans cet esprit que le maximum suggéré pour l'amputation d'un membre inférieur est de 75%, mais il est évident que le taux doit essentiellement tenir compte des possibilités qu'a la victime de se déplacer et de vaquer à ses occupations habituelles, les appareillages apportant lorsqu'ils sont efficaces, de sensibles modifications aux taux proposés ci-dessous.

Leur fonction essentielle étant la marche, les critères d'appréciation concernant avant tout la stabilité et la mobilité, l'équilibre statique et dynamique entre les deux membres inférieurs jouant un rôle capital. D'où l'intérêt de l'étude de la station debout et de la marche qui conditionnent l'incapacité. Une fracture du fémur ou du tibia consolidée peut ne laisser aucune séquelle donc aucune incapacité ;

Des atteintes circulatoires post-traumatiques des membres inférieurs, des hypodermites, des ulcérations trophiques prolongées et récidivantes, des infections chroniques ou des fistulisations récidivantes peuvent justifier une majoration du taux.

1° Séquelles de phlébite isolée

Une phlébite post-traumatique peut ne laisser aucune séquelle, et un délai suffisant doit être respecté avant d'évaluer l'incapacité. Ce délai peut atteindre deux ans.

* Troubles trophiques avec peau souple oedème résiduel..........................................5%

* Troubles trophiques graves	infiltration sceleuse,hypodermite modulaire, lymphoedème	15 à 20%

Les éléments d'appréciation sont les douleurs (quotidiennes diverses ou naturelles) le prurit, l'astreinte au pansement ou au port de bas, la gêne à la marche et objectivement le niveau de la phlébite la bilatéralité et la cyanose, la cellulite, l'atteinte conjointe des appareils voisins.

1° bis Raccourcissement

Il peut être compensé par le port d'une talonnette ou d'une semelle orthopédique lorsqu'il est inférieur à 3 ou 4 cm.
* Inférieur à 3 cm...........................................................................................................0 à 3%
* 3 à 6 cm ....................................................................................................................3 à 10%
* 6 à 10 cm .................................................................................................................10 à 20%

Ces taux ne doivent pas être ajoutés mathématiquement aux taux en rapport avec une éventuelle raideur articulaire associée.

2° Perte totale par amputation ou paralysie

* Au niveau de la hanche .............................................................................................75 %
* Au niveau de la cuisse ................................................................................................65%
* Au niveau du genou .....................................................................................................60%
* Au niveau de la jambe .........................................................................................40 à 50%
* Au niveau de la cheville................................................................................................30%
* Amputation tarso-métatarsienne ..................................................................................25%
* Amputation de tous les orteils ......................................................................................15%
* Amputation du gros orteil .............................................................................................10%

Les taux indiqués ci-dessus peuvent être réduits des 1/3 à 1/2 en cas de prothèse ou d'orthèse bien supportée et donnant un résultat fonctionnel satisfaisant.

3° Ankylose en position de fonction

* Hanche .......................................................................................................................30%
* Genou.........................................................................................................................35%
* Cheville (tibio-tarsienne + sous-astragalienne) ...........................................................15%
* Sous-astragalienne isolée .............................................................................................8%
* Médio-tarsienne ............................................................................................................8%

Ces taux doivent être majorés de 1/4 à 1/2 en cas de position vicieuse, de raccourcissement ou désaxations associés, de troubles trophiques.

4° Raideur moyenne

* Hanche .....................................................................................................................15%
* Genou .......................................................................................................................20%
* Tibio-tarsienne ............................................................................................................6%
* Sous-astragalienne ......................................................................................................3%
* Medio-tarsienne ...........................................................................................................3%

Ces taux doivent être majorés de 1/4 à 1/2 s'il existe des troubles associés tels qu'instabilité articulaire, douleurs, mauvaise position, raccourcissement, troubles trophiques.

5° Instabilité articulaire

* Hanche.................................................................................................................30 à 50%
* Genou;
- laxité ligamentaire bien compensée permettant une activité normale........................3 à 5%
- laxité ligamentaire franche bien compensée lors de la marche mais entravant certaines activités ....................................................................................................................5 à 15%
- laxité ligamentaire (tiroir, latéralité ayant Un retentissement sur la marche ...........15 à 25%
* Cheville;
- laxité isolée entraînant un discret ballottement astragalien,
mais sans retentissement clinique ..............................................................................0 à 3%
- laxité responsable d'entorses à répétition .................................................................3 à 8%
- laxité gênant la marche de façon permanente .........................................................8 à 12%

6° Paralysie complète d'un membre inférieur...................................................................75%
sciatique (tronc) ......................................................................................................30 à 40%
sciatique poplité externe .........................................................................................18 à 25%
crural.......................................................................................................................30 à 40%

Le taux doit tenir compte, en minoration, des possibilités et de l'efficacité d'un appareillage type orthèse.

7° Névralgie sciatique

Suivant la fréquence des crises et surtout le retentissement
sur le sommeil, la marche et les activités en général ......................................10 à 30%

8° Prothèse totale de hanche

Indépendamment de la gêne fonctionnelle due à l'état de la hanche, pour l'atteinte infraclinique et les contraintes dues à la présence de la prothèse ........................................................10%

9° Hydarthrose du genou

Ce n'est pas l'hydarthrose elle-même qui justifie une incapacité mais les troubles qui en sont l'origine (raideurs, instabilité, troubles trophiques) Si l'hydarthrose chronique ne s'accompagne que d'une amyotrophie, sans limitation des mouvements ni laxité.................................2 à 5%

10° Patellectomie totale

Comptent essentiellement le retentissement sur la fonction du genou et la qualité fonctionnelle du muscle quadriceps, taux de base ...................................................................................5%

11° Lésions méniscales

En l'absence d'intervention, les réserves sont obligatoires et l'évaluation peut difficilement être définitive.

Suivant la fréquence des biocages et le retentissement sur l'activité ......................5 à 15%

Après intervention, c'est le retentissement sur la fonction du genou qui conditionne l'incapacité, le taux se situant habituellement entre .....................................................................5 et 6%

12° Cas particulier du pied

Compte tenu de la complexité anatomique de la région, il est impossible d'en dissocier des segments fonctionnels.

Les critères d'appréciation sont la douleur, la mobilité et la stabilité, les exemples ci-dessous situant quelques associations pour permettre d'évaluer par assimilation.

* Quelques douleurs à la marche mouvements normaux ou légèrement freinés, absence de claudication ..............................................................................................................0 à 3%

* Douleurs intermittentes, limitation modérée des mouvements des diverses articulations, légère claudication mais stabilité du pied ..............................................................3 à 8%

* Douleurs à la marche cédant au repos, limitation modérée des mouvements quelques troubles circulatoires, claudication limitant la marche, laquelle peut s'effectuer sans canne ...........................................................................................................................9 à 15%

* Ankylose des articulations tibio-tarsienne et sous astragalienne en position de fonction, n'entraînant pas de douleurs ....................................................................................15%

* Douleurs assez vives, raideur importante ou léger équinisme troubles trophiques modérés, marche limitée nécessitant l'usage d'une canne .................................................15 à 25%

* Douleurs vives à la marche ou à l'appui, raideur importante ou équinisme troubles trophiques, nécessité de 2 cannes pour la marche ..................................................................25 à 30%

* Douleurs vives pouvant gêner le sommeil, ankylose en position vicieuse ou déformation importante, troubles trophiques, marche avec cannes béquilles.........................30 à 35%

* Douleurs très vives et continues, déformation importante du pied, appui impossible nécessitant l'usage de cannes-béquilles.....................................................................35%

B. - Bassin

Formant la ceinture pelvienne, le bassin relie l'axe vertical rachidien du corps aux membres inférieurs. Il participe donc à la fonction locomotrice et certaines de ses atteintes sont à analyser à travers celle-ci.

Un cas particulier est réalisé par les séquelles pouvant avoir un retentissement obstétrical Ce dernier ne peut être évalué en pourcentage d'incapacité, mais doit faire l'objet de réserves particulières et motivées.

Les séquelles des fractures du bassin (osilliaques, sacrum, coccyx) sont le plus souvent évaluées en fonction de leur retentissement sur le rachis lombosacré (voir II), sur l'articulation de la hanche (voir IV), sur l'appareil urinaire (voir VII), ou en fonction de l'atteinte neurologique (voir I, B).

L'éventuel retentissement obstétrical (chez la femme jeune) nécessite une radio-pelvimétrie et justifie des réserves motivées mais non un taux d'incapacité spécifique.

Les arthropathies post-traumatiques ou disjonctions pubiennes ou sacro-iliaques sont appréciées en fonction de la douleur et de la gêne fonctionnelle, l'I.P.P. étant évaluée en fonction du retentissement sur la statique vertébrale et la fonction locomotrice pouvant atteindre ..........................................................................................................5 à 20%

Coccygodynie post-traumatique avec ou sans fracture objectivée par la radiographie .......................................................................................................................2 à 8%

Névralgie obturatrice .......................................................................................2 à 5%

Chapitre V : Thorax : Fonctions Respiratoire et Circulatoire

Le thorax comprend essentiellement l'appareil broncho-pulmonaire, qui assure la fonction respiratoire, et l'essentiel de l'appareil cardiovasculaire qui assure la fonction circulatoire et dont dépendent toutes les autres fonctions.

L'une et l'autre fonctions peuvent être atteintes au niveau de leur commande nerveuse, la gêne fonctionnelle étant en définitive appréciée par son retentissement périphérique.

Plus qu'ailleurs, peut-être ce ne sont pas les lésions qui justifient le pourcentage d'incapacité, mais leur retentissement. L'évaluation dépend donc des modifications imposées à la vie quotidienne et du résultat des explorations fonctionnelles.

Les limites de ce barème ne permettent pas d'entrer dans les détails. Seules sont donc données des indications schématiques permettant une évaluation par extrapolation.

A. - Atteintes de la fonction respiratoire

Les critères cliniques d'appréciation sont la dyspnée, la cyanose, la tachycardie, l'ampliation thoracique, accessoirement la diminution de la sonorité ou du murmure vésiculaire.

Des examens complémentaires sont le plus souvent indispensables :

- examens spirographiques ;capacité vitale V.E.M.S. - coefficient de Tiffeneau, volume résiduel ;
- examen radiologique avec, dans certains cas, des épreuves dynamiques mettant en évidence des troubles de la cinétique thoraco-diaphragmatique et un épaississement pleural ;
- éventuellement test de transfert du CO pour apprécier le retentissement d'une amputation parenchymateuse ou plus exceptionnellement d'origine pleurale ;
- électrocardiogramme lorsqu' existent des signes clinique de retentissement cardiaque.

Dans certaines circonstances, l'analyse des gaz du sang artériel au repos et à l'effort permet de faire la part essentielle d'un syndrome obstructif exceptionnellement d'origine traumatique (sauf en cas de sténose, trachéal, après trachéomatie ou de sténose bronchique après rupture traumatique).

L'interprétation du déficit fonctionnel objectivé par les explorations fonctionnelles respiratoires n'a de valeur que s'il est fait référence aux tables de valeurs théoriques utilisées (en général tables de la CECA).

Le pourcentage chiffré du déficit mesuré par les épreuves fonctionnelles respiratoires ne doit pas être confondu avec le pourcentage d'incapacité partielle permanente.

L'expert doit savoir distinguer ce qui appartient à l'état antérieur et ce qui résulte de l'accident. Les séquelles traumatiques réalisent le plus souvent un syndrome restrictif. Tout syndrome obstructif est à interpréter avec prudence (état pathologique antérieur, sauf en cas de sténose trachéale ou bronchique).

1. Insuffisance respiratoire légère.............................................................................0 à 5%
Dyspnée n'apparaissant qu'aux efforts importants. Activités habituelles conservées.

2. Insuffisance respiratoire modérée .....................................................................5 à 30%
Dyspnée pouvant apparaître dans les activités nécessitant un certain effort, mais n'entravant pas sensiblement la vie quotidienne. Gêne due aux précautions que le sujet doit prendre pour éviter certaines activités.

3. Insuffisance respiratoire notable..........................................................................30 à 60%
Dyspnée dans les activités quotidiennes . Fréquence ventilatoire supérieure à 20. Signes d'irrigation bronchique. Signes cliniques d'hypertension artérielle pulmonaire . Gêne importante dans la vie courante.

4. Insuffisance respiratoire importante .................................................................à 60%
Dyspnée permanente. Toux plus ou moins productive Signes d'hypertension artérielle pulmonaire. Gêne importante dans tous les gestes de la vie courante.

B.- Atteintes de la fonction circulatoire

Les critères cliniques et paracliniques d'évaluation sont :

- la dyspnée, la cyanose,

- I'oedème pulmonaire aigu ou chronique,

- les oedèmes périphériques,

- les signes électriques, biologiques, radiologiques,

- les contraintes dues aux traitements continus ou non.

Exemples de tableaux séquellaires :

- infarctus post-traumatique avec traitement anticoagulant permanent ou discontinu,

- lésions valvulaires, ruptures de cordages,

- péricardite constrictive avec ou sans insuffisance cardiaque.

1. Pas d'insuffisance cardiaque .............................................................................5 à 10%
Nécessité d'un traitement et de certains ménagements, mais le sujet peut mener une vie normale à cette condition.

2. Insuffisance cardiaque légère ........................................................................10 à 30%
Nécessité d'un traitement d'un régime et de précautions Apparition de troubles à l'effort. Le sujet doit réduire certaines activités mais peut mener une vie sensiblement normale.

3. Insuffisance cardiaque modérée ...........................................................................30 à 60%
Traitement et régime continus. Nécessité d'éviter tous les efforts. Vie quotidienne perturbée.

4. Insuffisance cardiaque grave ................................................................................. à 60%
Nécessité du traitement, du régime, du repos. Impossibilité de tout effort, même minime. Vie très perturbée.

Prothèse aortique ...........................................................................................................15%
Prothèse valvulaire .........................................................................................................20%
Taux de base tenant compte des contraintes de vie imposées à la victime, indépendantes des réserves et du retentissement cardiaque éventuel.

Séquelle de phlébite (voir chapitre IV, A ci-dessus).

Chapitre VI

Fonction Digestive et Abdomen

A. - Foie et voies biliaires

En cas d'hépatectomie partielle, il existe une régénération tissulaire et l'incapacité ne saurait être en rapport avec la perte en poids de la masse hépatique.

Après hépatectomie droite ou gauche, n'est en effet la loi du tout ou rien, indépendamment de l'étendue de la résection et des éventuelles séquelles paritales, le taux est donc le plus souvent nul.

Les séquelles cliniques des traumatismes hépatobiliaires (couleurs, ictère, anorexie, nausée et vomissement, prurit, asthénie, amaigrissement, hémorragies, ascite, oedèmes, troubles de la conscience) peuvent être appréciées par les nombreux tests fonctionnels hépatiques.

1° Troubles mineurs des tests hépatique ou désordre primitif de la bilirubine ou épisodes, passagers de dyskinésie biliaire mais pas de troubles nutritionnels ou généraux pas d'ascite, d'ictère ou de varices oesophagiennes .....................................................................0 à 10%

2° Atteinte hépatique nette aux différents tests ou atteinte répétée des voies biliaires malgré un traitement correct, mais sans troubles nutritionnels ou généraux, sans ascite ictère ou varices oesophagiennes........................................................................................................10 à 20%

3° Troubles nutritionnels ou généraux antécédents d'ascite ou d'hémorragie liées à des varices oesophagiennes. Signes intermittents d'encéphalopathie porto-cave. Obstruction des voies biliaires avec angiocholite à répétition .....................................................................20 à 50%

4° Atteinte hépatique évolutive : ascite, ictère, hémorragies, manifestations d'encéphalopathie porto-cave. Troubles nutritionnels ..........................................................................50 à 80%

Les traumatismes des voies biliaires extra-hépatiques sont susceptibles de donner lieu à des séquelles d'apparition tardive.

Les critères spécifiques d'appréciation sont d'ordre biologique (bilirubine phosphatases, alcalines) et morphologique (cholangiographie intraveineuses échographie). L'évaluation peut être faite en fonction des données ci-dessus.

B.- Rate

Indépendamment des séquelles cicatricielles et pariétales, la seule séquelle peut être une hyperplaquettose (taux supérieur à 500.000/mm3) et toute expertise doit comporter une numération des plaquettes.

On ne doit pas consolider avant un an chez l'adulte, deux ans chez l'enfant de moins de 15 ans en raison des complications infectieuses possibles.

Séquelles de splénectomie sans complication ................................................................. 10%

Si persistance d'une hyperplaquettose sans tradition clinique, maintenir des réserves.

C.- Paroi abdominale

Hernies, Eventration : en fonction de la taille et surtout de la gêne
fonctionnelle qui en résulte .............................................................................. 5 à 20%

D.- Estomac. Grêle. Pancréas

Ce n'est pas la lésion anatomique qui conditionne un pourcentage d'I.P.P. mais les troubles fonctionnels (douleurs, troubles du transit, difficultés de digestion), le retentissement sur l'état général (aspect, poids, tonus), les modalités du traitement médical et du régime, les altérations radiologiques notamment fonctionnelles, les perturbations biologiques et surtout les incidences sur la vie quotidienne du sujet.

1° Pas de séquelles opératoires, maintien du poids sans régime ni traitement .......0 à 5%

2° Troubles du transit ; contrôlés par régime ou traitement.
Perte de poids inférieure à 10%. Diabète modéré facilement équilibré ................5 à 15%

3° Troubles du transit mal contrôlés par régime ou traitement. Perte de 10 à 20% du poids moyen. Légère anémie. Perturbations électrolytiques peu intenses.

Troubles légers de l'absorption ............................................................................15 à 30%

4° Même amaigrissement 4 à 6 selles diarrhéiques par jour Crampes fréquentes
Stéatorrhée et perturbations électrolytiques relativement importantes ...............30 à 40%

5° Troubles du transit. Incontrôlables. Pertes de poids supérieure à 20%.
Anémie. Hypoprotéinémie. Déficit électrolytique.
Stéatorrhée Tétanie Avitaminose ........................................................................40 à 60 %

6° Gastrectomie partielle n'intéressant ni le cardia ni le pylore ................................0 à 5%

Gastrectomie supérieure ou inférieure ..........................................................................5 à 15%

Gastrectomie totale .....................................................................................................20 à 50%

E.- Colon

1° Pas de désordre fonctionnel Activité normale. Poids normal ....................................0 à 5%

2° Diarrhée occasionnelle. Douleurs modérées, régime ou traitement
mais pas de troubles nutritionnels. ........................................................................5 à 15%

3° Diarrhée. . Douleurs intermittentes ou continues. Activité réduite.
Régime et traitement. Anémie. Amaigrissement ......................................................15 à 30%

4° Diarrhée permanente du transit. Douleurs, nécessité d'un régime et d'un traitement. Troubles de l'état général.........................................................................................................30 à 50%

Cæcostomie (anus iliaque droit) ...............................................................................50 à 70%

Anus transverse .......................................................................................................30 à 40%

Anus iliaque gauche .................................................................................................25 à 35%

Chapitre VII

Fonction Rénale. Excrétion

La fonction rénale est dite "vitale" en ce sens que sa perte totale est incompatible avec la vie. Toutefois, les progrès depuis les années 60 ont permis la survie grâce à la dialyse ou à la greffe rénale. C'est donc un domaine dans lequel les éléments d'appréciation de l'incapacité ont le plus évolué.

Difficile à fixer de façon définitive, le taux d'incapacité doit dépendre surtout du retentissement sur la vie du sujet et les contraintes du traitement.

Les indications qui suivent peuvent aider l'expert.

A. - Rein et haut appareil

Les séquelles des contusions (lésions du parenchyme rénal des voies urinaires et du pédicule vasculaire) sont l'altération de la fonction rénale et l'hypertension artérielle post-traumatique.

Il existe une hypertrophie compensatrice constante après perte anatomique ou fonctionnelle d'une portion du parenchyme rénal, à condition que le rein opposé soit sain.

La résection partielle d'un rein ne saurait justifier par elle-même un pourcentage d'incapacité.

La valeur fonctionnelle du rein peut être appréciée par l'étude de la clairance de la créatinine endogène (normalement : 130 ml/mn + ou-3,9 pour 1,73 m2 de surface corporelle) et par l'urographie intraveineuse.

Néphrectomie (ou atrophie rénale).

Attendre 6 à 12 mois avant de fixer le taux.

Sujet de moins de 50ans avec fonction rénale normale, sans hypertension,
menant une vie normale ...........................................................................................10 %.

En cas d'atteinte de la fonction du rein restant, apprécier selon les critères ci-dessous.

Insuffisance rénale imputable.

1. Néphrectomie ou atrophie partielle. Pas de traitement. Vie normale .................0 à 10%

2. Vie normale sans troubles subjectifs, mais insuffisance rénale
mineure (clairance créatinine entre 80 et 100 ml),
tension inférieure à 16/9 .......................................................................................5 à 15%

3. Vie quotidienne normale, mais avec traitement. Clairance créatinine entre
40 et 80 ml. Régime hypoazoté Hypertension entre 16-20/10-11 ......................15 à 25%

4. Vie quotidienne possible mais avec restriction des activités (mi-temps...)
acthénie, anémie, régime et traitement indispensables. Clairance créatinine
entre 15 et 40 ml. Tension minimum supérieure à 12 ...........................................25 à 50%

5. Vie quotidienne perturbée, travail régulier impossible. Insuffisance
rénale grave Clairance créatinine inférieure à 15 ml.
Hypertension artérielle sévère ....................................................................................50 %

L'épuration extra-rénale offre des possibilités d'amélioration qui rendent difficile une évaluation définitive.

Coliques néphrétiques, suivant fréquence des crises ...............................................2 à 20%

Evaluation habituellement provisoire, compte tenu de l'aspect évolutif.

B.- Vessie et bas-appareil

Indépendamment de l'éventuel retentissement sur le haut appareil qui est apprécié à part (voir A), l'atteinte des voies urinaires peut entraîner une gêne dans la vie quotidienne du sujet. Un maximum de 40% est envisagé pour celle-ci, correspondant à la cystostomie.

Cystite chronique ou à répétition .................................................................................5 à 20%

Rétention chronique d'urines, avec sonde à demeure ................................................30 à 35%

Rétrécissement de l'urètre stabilisé, sans infection urinaire ni insuffisance rénale, ne nécessitant que quelques sondages ou dilatations annuels ...................................................................10%

Rétrécissement avec accidents infectieux et nécessité de dilatations mensuelles ........15 à 30%

Cystostomie.........................................................................................................................40%

Chapitre VIII

Fonction de Reproduction et Appareil Génital

La part de cette fonction peut faire l'objet de discussions, car elle varie avec l'âge, le tempérament, le psychisme, l'éthique individuelle et les aspirations familiales.

Aussi plus qu'ailleurs les chiffres ci-dessous ne donnent qu'une moyenne qui peut varier sensiblement.

Un maximum théorique de l'ordre de 50% peut situer le plafond pour un sujet qui serait privé de ses fonctions sexuelles, une telle incapacité étant rarement isolée.

La "fonction sexuelle" est une des fonctions de l'organisme. Elle ne peut faire l'objet de l'évaluation d'un préjudice particulier. Ses critères d'appréciation sont l'imprégnation endocrinienne, la réalisation de l'acte sexuel et la fécondité.

Impossibilité mécanique des rapports sexuels.. Maximum 30%

L'appréciation en est difficile, les conséquences en sont variables. Il faut distinguer la véritable impuissance organique des impuissances psychogènes qui sont plus fréquentes et le plus souvent passagères.

Le taux doit être éventuellement ajouté au taux prévu pour la stérilité.

Perte d'un ovaire ou d'un testicule fonctionnement actif .................................................5 %

Castration bilatérale ou stérilité (en période d'activité générale) ...................................30%

Les lésions traumatiques des organes externes, indépendamment des troubles urinaires associés, sont évaluées en fonction de la gêne mécanique aux rapports sexuels.

Chapitre IX

Echelles d'Evaluation des Souffrances Endurées Pretium Doloris

De 1/7 à 3/7	De 4/7 à 5/7	6/7	7/7
Sans assez d'importance	Assez important	Important	Très important

Les exemples ci-dessous, concernent quelques tableaux évolutifs de blessures classiques

2/7 Traumatisme cranio cervical avec brève perte de connaissance. Suture d'une plaie du cuir chevelu.
Hospitalisation de courte durée. Douleurs cervicales sans fracture traitées par antalgiques, avec régression des symptômes en 15 à 20 jours.

3/7 Fracture du poignet sans déplacement notable, immobilisée dans un plâtre pendant trois semaines à un mois, survie de 10 à 15 séances de rééducation.

4/7 Fracture fermée des deux os de la jambe traitée par ostéosynthèse ou immobilisation plâtrée. Appui progressif après trois mois. 20 à 30 séances de rééducation.

5/7 Traumatisme cranio-facial avec fracture des maxillaires traitée par ostéosynthèse et blocage bimaxillaire pendant un mois + fractures de la diaphyse des deux os de l'avant-bras traitée par plaques vissées puis immobilisation plâtrée. Hospitalisation maintenue pendant 30 jours. 30 séances de rééducation.

6/7 Traumatisme thoracique avec volet costal et hémopneumothorax, ayant nécessité réanimation, drainage pleural, rééducation respiratoire 20 séances. Fracture de l'humérus droit avec paralysie radiale. Ostéosynthèse, suture nerveuse, récupération progressive de la paralysie radiale. Luxation de la hanche traitée par réduction sanglante. Nécrose secondaire de la tête fémorale ayant nécessité secondairement la mise en place d'une prothèse totale. Fracture ouverte de la jambe traitée par ostéosynthèse par enclouage centro médullaire. Plusieurs hospitalisations totalisant 90 jours. Long traitement de rééducation environ 100 séances au rythme de 3 puis 2 séances par semaine.